Les remboursements de la mutuelle senior

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Les remboursements de la mutuelle senior

En dehors des assurances et des bonus dont peuvent vous faire bénéficier les mutuelles, le principal intérêt de ces organismes est de vous offrir des remboursements sur vos dépenses de santé en retour de vos cotisations.


Calcul des remboursements santé


En matière de remboursements de soins, la France est un pays réglementé puisque chacun bénéficie de la Sécurité Sociale. Ainsi, tout le monde peut se voir rembourser une partie de ses frais après avance. La Sécurité Sociale a définit des Base de Remboursement (BR), comme on les appelle, pour chaque acte, chaque soin et chaque type de consultation. Sur ces bases de remboursement, la Sécurité Sociale applique un taux, un pourcentage, qu'elle rembourse automatiquement à chacun de ses assurés.


C'est ensuite que la mutuelle entre en jeu afin de venir compléter ces paiements. Il est alors question de taux de remboursement. En effet, chaque complémentaire santé, en fonction des garanties et des formules dentaire optique et l'hospitalisation qu'elle propose, applique un taux différent. À noter que le taux pourra être différent pour chaque garantie proposée.


Un soin dentaire remboursé à 200 % de la BR ne sera pas remboursé de la même façon qu'une visite de gynécologue qui sera pourtant remboursée au même taux, mais pas sur la même base.


Nous allons nous expliquer :


Il s'agit ici de prendre un exemple concret comme le remboursement d'une visite chez le dentiste, payée 50€ par l'assuré.


Sur ces 50€, la Sécurité Sociale prend en charge 70% de la base de remboursement qu'elle a fixé et qui équivaut à 23€ (au 26 mars 2019) soit 15.10€ si l'on prend en compte le fait qu'il faut déduire de chaque remboursement un forfait de 1€.


Il reste dans ce cas 50€ - 15.10€ = 34.9€ à la charge de l'assuré, c'est que l'on appelle le ticket modérateur.


Si le remboursement de la complémentaire prend en charge 100% du tarif de base, on dit alors qu'il prend en charge jusqu'à 23€, soit ici 23€ - 15.10€ (de la Sécurité Sociale) = 7.9€.


Donc avec une prise en charge à 100% du tarif de base via votre complémentaire, vous obtenez : 50€ (consultation) - 15.10€ (Sécurité Sociale) - 7.90€ (mutuelle) = 27€ restant à votre charge.


Pour la même consultation, si la complémentaire prend en charge 200% du tarif de base, alors elle rembourse jusqu'à 46€.


Soit 50€ (consultation) - 15.10€ (Sécurité Sociale) - 30.90€ (mutuelle, 46€ - 15.10€) = 4€ restant à votre charge.


Pour résumer, des frais réels (ce que vous coûte votre rendez-vous), il faut déduire la prise en charge de la Sécurité Sociale, puis l'euro forfaitaire appliqué à tout remboursement. Viennent ensuite la partie prise en charge par la complémentaire santé et le restant à votre charge quand il y en a un.


Chaque prise en charge se déroule ainsi, il est dès lors aisé de comprendre l'intérêt de la complémentaire santé.


Infos pratiques mutuelle senior


Vous pouvez consulter les tarifs des consultations sur le site de la sécurité sociale, ainsi que le tableau récapitulatif des taux de remboursements senior pour vos soins de santé (consultations généralistes, consultations spécialistes, prise en charge et remboursement de médicaments, analyses, etc.).


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